FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Dane kandydata na Podopiecznego
Dane zgłaszającego (rodzica/ opiekuna prawnego)
Działając w imieniu kandydata na Podopiecznego, jako jego prawny opiekun, wyrażam w jego imieniu zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Stowarzyszenie Pacjentów Innowacyjnych Terapii Komórkowych "Innowacyjni" z siedzibą w Warszawie, w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji na Podopiecznego.